- Premium 프리미엄. 가입자가 규칙적으로 내는 정해진 보험료를 말합니다.
- Deductible 디덕터블. 일정 금액 이상 넘어가야 보험사와 같이 돈을 내고 그 전에는 내가 직접 비용을 다 지불해야하는데, 그 한계액수입니다.
- Co-pay 코페이. 병원 한번 갈 때마다 내는 일정액의 돈 입니다.
- Coinsurance 코인슈어런스. 디덕터블 이상 나온 병원비에 대해서 나와 보험사가 어떤 비율로 나눠내냐하는 그 비율입니다.
- Out-of-pocket 아웃어브포켓. 일년에 내가 직접 내야하는 모든 돈의 합(deductible+coinsurance, co-pay는 제외)의 한계이고, 그 이상 넘어가게 되면 보험사가 모든 비용을 다 냅니다.
요약하면, 보험에 가입하게 되면, 일반적으로, 매 달 프리미엄을 내고, 병원에 한 번 갈 때마다 일정액의 코페이와 내가 받은 의료서비스에 대한 병원비를 내는데, 이 병원비를 디덕터블로 정한 액수 까지는 내가 내야하고 그 이상 넘어가는 액수는 보험사와 같이 코인슈어런스 비율로 나눠내며, 이 모든 내 주머니에서 나온 돈 액수가 아웃어브포켓 이상으로 나오면 그 다음부턴 병원비는 보험사가 다 냅니다.
이제 좀 더 자세한 내용입니다.
Premium 프리미엄
한 달에 얼마씩 보험으로 나간다 할 때 그 액수입니다. 회사가 지원해주는 경우, 매 달 월급에서 이 금액을 제하고 월급을 주는 경우가 많고, 개인적으로 보험을 가입하는 경우에는 일년/사분기/매달 등으로 나눠서 일정 금액을 낼 수도 있습니다.
Deductible 디덕터블
일 년안에 내가 직접 지불해야하는 의료비의 최고 액수 입니다. 디덕터블 이상으로 의료비의 금액이 커지면 그때부턴 보험회사가 일부 또는 전체를 내줍니다. 이 정해진 액수까지는 가입자가 의료비 (수술비, 피검사비, 입원비 등)를 직접 내야합니다. 물론 매번 병원 방문시 내는 돈 (co-pay)은 내야하구요. 예를 들어, 그 해 디덕터블로 2500불을 내기로 하고, 그 해 동안 1000불내야하는 의료서비스를 세 번 받았다고 하면, 처음 2500불은 내 돈으로 내야합니다.
디덕터블을 높이면, 프리미엄은 줄어듭니다. 보험회사가 내주기 전에 내가 내야하는 돈이 많으면 (높은 디덕터블), 더 높은 의료비를 내 돈으로 직접 내야하는만큼 매달 적은 프리미엄을 내는 것이고, 반대로, 내가 직접 내야하는 의료비 한계를 낮게 설정하면 (낮은 디덕터블), 조금 비싼 의료비만 나와도 보험사에서 처리해주는 대신, 당연히 보험사에선 나에게 매달 돈을 더 많이 내라고 하겠지요 (높은 프리미엄).
디덕터블은 preventative health checkups (건강검진) routine health services에 대해서는 적용을 안하고, 그런 경우에는 co-pay를 냅니다.
Co-pay 코페이
병원에 한 번 갈 때마다 가입자가 직접 내야하는 일정 금액을 말합니다. Routine services, 예를 들어, primary care physician (주치의와 비슷)을 만날 때나 응급실을 사용할 때나 처방전이 필요한 약을 살 때 내는 돈으로, 대체로 한 번 갈 때마다 일정 금액을 냅니다. 한 번 의사를 만날 때 20불이라던가, 응급실은 100불, generic약은 15불, name-brand약은 30불, 이런 식으로 일정한 금액을 정해서 내는 것입니다. 코페이는 out-of-pocket의 합산에 들어가지 않습니다.
Co-insurance 코인슈어런스
보험가입자와 보험사가 같이 의료비를 부담할 때 어느쪽이 얼마나 내냐는 비율입니다. co-pay와 비슷한말로 쓰이기도 하지만, co-pay와 다르게 routine하지않는 의료비에 적용되고, co-pay는 내가 일정액수를 지불하는 것이지만, co-insurance는 디덕터블 이상 나온 비용에 대해서 그 비율로 의료비를 지불하는 것입니다. 일반적으로 내가 내야하는 돈이 50%를 넘지는 않습니다.70-30 (보험사가 70% 내가 30%), 80-20, 90-10 스킴이 일반적이고, out-of-pocket를 넘는 비용에 대해서는 보험사가 100%를 냅니다.
Out-of-pocket maximum 아웃어브포켓
일년 동안의 의료비 중에서 내가 직접 내야하는 돈 (디덕터블+코인슈어런스) 다 합해서, 내야하는 돈의 최대 한계 입니다. 예를 들어, 아웃오프포켓금액이 2500불인데, 아파서 여러 종류의 의료 서비스를 받았다면 2500불까지는 내가 내고 그 이상은 보험사가 냅니다. co-pay는 out-of-pocket합에 안들어갑니다.
출처:
http://www.moneyunder30.com/health-insurance-deductible-co-pay-out-of-pocket-maximum
Wikipedia
(위 내용들은 개인적인 목적으로 용어의 정의를 검색하여 간추린 것으로, 전문가의 의견이 아니고, 법적으로 정확하지않을 수도 있습니다.)